國立臺東高中 性別事件編號 事件 申復書
本人於 年 月 日收到貴校校園性別事件調查結果通知書，對於處理結果不服，茲依性別平等教育法第32條第1項規定提出申復。
類別 | □ 性侵害事件 □ 性騷擾事件 □ 性霸凌事件 | |||||
申 復 人 | □被害人 □行為人 □法定代理人 (與當事人 之關係： ) | |||||
姓 名 | 性別 | |||||
身分證字號 (或護照號碼) | 生日 | 年 月 日 | ||||
聯絡電話 | 服務/就學單位 | 職稱 | ||||
住址 | | |||||
申復標的 | □對事實認定不服 □對議處結果不服 | |||||
申 復 理 由 | ||||||
相關 證據 | ||||||
申復人簽名或蓋章: 申復日期: 年 月 日 | ||||||
--------------------------------以下由申復收件單位填寫----------------------------------------
申復 單位 | 單位 名稱 | 收件人 簽名 | 收件日期： 年 月 日 | ||
備註： 本申復書填寫完畢後，應影印1份予申復人留存。 依防治準則第31條第3項第1款規定：「接獲申復後，應於三十日內以書面通知申復人申復結果。」 本申復書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。 | |||||
