校安通報序號:

類   別

□性侵害事件   □性騷擾事件   □性霸凌事件

申 請 人

姓    名

性別

□男    □女   □其他

學校/

服務單位

班級/

職 稱

身分證統一編號（或護照號碼）

住 址

聯絡電話

（O）：               （H）：

行動電話：

案情摘要

先前提出

申請日期

       年     月    日

撤回理由

此致

      國立臺東高中 性別平等教育委員會

    中 華 民 國     年     月     日

備註：依校園性侵害性騷擾或性霸凌防治準則第23條第1項第10款規定：「申請人撤回申請調查時，為釐清相關法律責任，事件管轄學校或機關得經所設之性平會決議，或經行為人請求，繼續調查處理。學校所屬主管機關認情節重大者，應命事件管轄學校繼續調查處理。」