最速件

(收件後3日內移送性別平等教育委員會)

檔案編號：

申請調查日期：   年  月   日

 1.申請/檢舉人

代號：

身份

□  疑似被害人

□  法定代理人

□  檢舉人

與疑似被害人關係

聯絡電話

姓名

班級/學校/

服務單位

身分

/職稱

性別

身分證字號

生日

   年  月  日

聯絡地址

2.疑似被害人

代號：

(申請人與疑似被害人為同一人時此欄免填）

姓名

與申請/檢舉人關係

與被申請調查人關係

性別

班級/學校/

服務單位

身分

/職稱

聯絡電話

身分證字號

生日

   年  月  日

聯絡地址

3.被申請調查人

 /被檢舉調查人

代號：

姓名

與申請人關係

與疑似被害人

關係

性別

班級/學校/

服務單位

身分

/職稱

聯絡電話

身分證字號

生日

   年  月  日

聯絡地址

4.申請/檢舉方式

□    書面  □口述

5.事件樣態

□性騷擾    □性侵害   □性霸凌

6.事件經過

事發時間

事發地點

相關文件/證物

相關人證

過程簡述

希望處理方式

（申請/檢舉人對結果處理的期待與要求）

申請人/檢舉人簽名

時間

        年          月        日

收件人簽名

時間

        年          月        日

承辦人              學務主任             性平會              性平會

執行秘書            主任委員

是否受理

(性平會或初審受理小組

決議後)

□是    □否

日期:

不受理請註明理由

□非屬本法所規定之事項者。

□申請人或檢舉人未具真實姓名。

□同一事件已處理完畢者。

備註

1.本申請書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依性別平等教育法或其他相關法規處罰。

2.學校應於接獲申請調查或檢舉時，應於三日內將該事件交由所設之性別平等教育委員會調查處理。

3.收件後，於二十日內以書面通知申請人或檢舉人是否受理。不受理之書面通知應敘明理由，並告知申請人或檢舉人申復之期限及受理單位。