服務單位

申請日期

民國    年

     月  日

申請宿舍

種類

□ 單房間職務宿舍

□ 多房間職務宿舍

申請人

姓名

出生日期

民國    年

     月  日

身分證

統一編號

職稱

俸給

俸點(額)

任第　　職等　　俸

級

俸點（額）

到職日期

民國    年

     月   日

戶籍地址

配偶、未成年子女、父母或身心障礙賴以扶養之已成年子女隨居任所者

稱謂

姓名

出生年月日

身分證統一編號

職業

民國   年   月  日

民國   年   月  日

民國   年   月  日

民國   年   月  日

民國   年   月  日

申請人

具結聲明

本人具結自申請之日前，本人及配偶絕無經政府輔助購置（建）住宅或貸款，如有不實，願負一切法律責任。

申請人：　　　　　　　　　　　　  （簽名蓋章） 電話：

單位

主管

主辦單位

人事單位

機關首長

借用人如奉核准借用宿舍，應自遷入宿舍之日起按月扣繳房租津貼及宿舍管理費。